手術同意書

未成年者手術の親権者同意書

20歳未満の方が当院で手術をご希望される場合、親御様のご同意が必要です。
原則として未成年の方は親御様ご同伴でご来院いただき、ご一緒にカウンセリングをお受けいただいております。
ご同伴ではなくとも手術前に親御様にご来院いただき、当院より親御様に手術に関するご説明を行うことも可能です。
いずれにせよ親御様が当院で手術をお受けになることに賛同した場合に限り、未成年の患者様の手術をお引き受けしております。

ご遠方、お仕事などのご事情でやむを得ず親御様がご来院出来ない場合は、親御様と電話などで意志確認をした上で、親御様に未成年者手術同意書にご記入、ご捺印いただき、ご本人様がご来院時に当院にご提出いただくことで代用いたします。
PDFファイル形式の手術同意書は、PCサイトよりダウンロードして印刷し、ご利用いただけます。